Sprejemni kriteriji

Kriteriji za sprejem - zelo hitro:

• manj kot 1 mesec od amputacije;
• zaceljen krn;
• pacient popolnoma samostojen;
• hodi z dvema berglama;
• ni koloniziran z večkratno odpornimi mehanizmi (VOM).

Kriteriji za sprejem po prednosti obravnave:

1.    Prva rehabilitacijska obravnava pacientov po amputaciji enega ali več udov, ki so

• sposobni sodelovanja v rehabilitacijskem programu:
• imajo ohranjenih še toliko zmožnosti, da se bodo ob pravočasnem in ustreznem rehabilitacijskem programu usposobili za vrnitev v domače okolje, samostojno življenje in delo; kognitivne sposobnosti, ki omogočajo učenje.

2.    Pacienti, kjer je splošna fizična kondicija slaba, tako da namestitev proteze ne bo možna, pa so nesamostojni v izvajanju dnevnih aktivnosti. Vključeni so v program učenja samostojnosti in testiranje pripomočkov za lažje bivanje v domačem okolju.
3.    Pacienti s hudo fantomsko bolečino.
4.    Pacienti z amputacijo spodnjega uda, ki so že opremljeni s protezo, pa so zaradi drugih bolezni postali nepokretni.
5.    Pacienti, ki že imajo protezo  ter ambulantno ni možno namestiti novega ležišča; sprejeti so na krajšo rehabilitacijo zaradi namestitve  novega ležišča ali cele proteze in krajši preizkus in vadbo hoje.

Odgovorna zdravnica: prof. dr. Helena Burger, dr. med.

A. Kriteriji za sprejem na rehabilitacijo bolnikov po poškodbi:

1. Premestitev bolnikov s travmatološkega oddelka zaradi nadaljevanja zgodnje rehabilitacije;
2. Stabilno splošno zdravstveno stanje;
3. Zadovoljive kognitivne funkcije bolnikov, njihova motiviranost in sposobnost za aktivno sodelovanje oziroma nadzorovana depresija;
4. Hude okvare telesnih funkcij in zgradb:
a.) Mladi bolniki po politravmi po visokoenergetskih poškodbah na več mestih ali obsežnih opeklinah in/ali s sočasno okvaro mehkih tkiv in perifernih živcev;
b.) Bolniki po poškodbi hrbtenice s sočasno radikularno okvaro na več nivojih in brez okvare hrbtenjače;
c.) Starostniki z osteoporoznim zlomom v kolku in

• z več hudimi sistemskimi spremljajočimi boleznimi, ki jih že same po sebi ogrožajo in zaradi katerih slabše funkcionirajo ali
• z dodatnimi okvarami gibalnega sistema zaradi poškodbe, obrabe in vnetja sklepov s posledično deformacijo in nestabilnostjo spodnjih udov, ali
• s hudimi svežimi okvarami perifernega živčevja ali urejeno kronično psihiatrično boleznji;                        starostnike s hudo, običajno kronično centralno nevrološko okvaro in brez kognitivnih motenj je smiselno vključiti v program celostne rehabilitacije po zlomu kolka le, če/ko je dovoljeno polno obremenjevanje obeh spodnjih udov. Zaradi motenj koordinacije, ravnotežja in telesne sheme se namreč niso sposobni naučiti hoje z razbremenjevanjem tudi takrat, ko ni izrazite okvare zgornjih udov;

  5. Ponoven sprejem zaradi nedokončane primarne rehabilitacije, premestitve ali  nezaraščenega zloma.

B. Kriteriji za sprejem bolnikov z okvaro perifernega živčevja:

1. Akutna in huda okvara perifernega živčevja s prevladujočimi težavami pri gibanju in nesamostojnostjo (klinična slika parapareze – plegije ali tetrapareze - plegije) takoj po stabilizaciji zdravstvenega stanja in zaključenem zdravljenju osnovne bolezni;
2. Potreba po kontrolnem testiranju, spremljanju in nadaljevanju rehabilitacije nekaj mesecev do enega leta po akutni obravnavi – ponovni sprejem;
3. Hude omejitve dejavnosti in sodelovanja zaradi kronične okvare perifernega živčevja s težavami pri gibanju in nesamostojnostjo, ki zahteva opremljanje in vadbo uporabe zahtevnejših pripomočkov;
4. Motiviranost in sposobnost za aktivno sodelovanje v programih rehabilitacije.

C. Kriteriji za sprejem bolnikov z revmatskim obolenjem:

1. Stabilno zdravstveno stanje, ohranjene zmožnosti za rehabilitacijo, motiviranost in sposobnost za aktivno sodelovanje v programih rehabilitacije;
2. Napredovala bolezen ali akutno poslabšanje stanja z izrazito zmanjšanimi funkcijskimi sposobnostmi, ki otežujejo hojo in opravljanje vsakodnevnih opravil;
3. Stanja po sveži operaciji zaradi revmatskega obolenja, ki zahtevajo prilagoditev na nove razmere in/ali opremljanje z zahtevnejšimi pripomočki;
4. Stanja, ki zahtevajo zahtevnejše postopke rehabilitacijske medicine.

D. Dodatna navodila za sprejem pacientov po COVID-19 s pridruženo respiratorno odpovedjo
in dolgotrajnejšo umetno ventilacijo s posledično nevropatijo/miopatijo kritično bolnega
na C oddelek URI Soča

Glavna indikacija: potreba po celostni rehabilitacijski obravnavi zaradi okvare perifernega živčevja in/ali mišic v sklopu kritične bolezni s posledičnimi hujšimi omejitvami na področju opravljanja osnovnih vsakodnevnih aktivnosti in gibanja.

Sprejem k nam je smiseln, ko:
• pacient več ne potrebuje dodatka kisika
• je sposoben aktivnega sedenja (v vozičku) vsaj pol ure naenkrat
• ukrepi kapljične izolacije zaradi COVID-19 okužbe niso več potrebni, saj bo na URI Soča nameščen na navadnem oddelku (bela cona)
• je sposoben aktivnega sodelovanja v programih rehabilitacije (kognitivno urejen) - (narejen Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti - KPSS ali MoCA)
• i.v. medikamentozna terapija in i.v. nadomeščanje tekočin nista več potrebni (izjema so stanja z odpovedjo prebavil in uvedeno parenteralno prehrano) in zaradi posledic bolezni potrebuje celostno rehabilitacijo.

Ob dogovarjanju za premestitev potrebujemo še naslednje podatke:
• Ima pacient po daljši intubaciji kaj težav s hranjenjem (požiranjem) in/ali govorom?
• Je po terapiji s kortikosteroidi predvidena uvedba substitucijske terapije s Hidrokort izonom? (Pri nas hitrega ACTH testa ne moremo opraviti, zato prosim za odločitev in ev. diagnostiko pred premestitvijo.)
• Kako je funkcioniral pred COVID-19 okužbo (je potreboval dodatno oporo pri hoji, sam skrbel zase ...)?
• Kakšne so socialne razmere (kam bo od nas odpuščen in s kom živi)?
• O izvidih standardnih nadzornih brisov na MRSA in ESBL (v kolikor jih ob premestitvi na vaš
oddelek še niso odvzeli).
• Posebnostih v laboratorijskih izvidih (anemija...)

V kolikor je to izvedljivo, prosimo za potrditev diagnoze nevropatije/miopatije kritično bolnega z EMG.

V primeri hude oslabelosti in precejšnjega upada funkcionalne telesne mase je že pred premestitvijo smiselna uvedba enteralne formule.

Odgovorni zdravnik: doc. dr. Primož Novak, dr. med.

(Re)habilitacija otrok:

1. skupina: stanje po sveži nezgodni možganski poškodbi; stanje po sveži poškodbi hrbtenjače; stanje po svežem vnetnem obolenju možganov in hrbtenjače; stanje po sveži hipoksičnoishemični okvari in žilne bolezni osrednjega živčevja; stanja po operaciji benignih in malignih tumorjev osrednjega in perifernega živčevja, stanje po sveži amputaciji spodnjega ali zgornjega uda; stanje po politravmi s spremljajočo okvaro živčevja;

2. skupina: okvara brahialnega pleteža v obdobju novorojenčka prvo leto po rojstvu in po operativnem zdravljenju; hude oblike zgodnje okvare možganov z motnjo v razvoju gibanja ter hranjenja in požiranja;

3. skupina: a) cerebralna paraliza s prevladujočo gibalno motnjo – zdravljenje spastičnosti z botulinum toksinom, baklofensko črpalko, oprema z zahtevnimi individualno prilagojenimi pripomočki, intenzivna strnjena obravnava z redresijskim mavčenjem, pred in po operativnih posegih; b) omejitvena terapija pri hemiparezah, uvajanje funkcionalne električne stimulacije; c) mielomeningokela in druge motnje zapiranja spinalnega kanala zaradi opreme s pripomočki (prva napotitev na ambulantni pregled potrebna najkasneje do 6. meseca starosti); d) prirojene anomalije udov za opremo s pripomočki (prva napotitev na ambulantni pregled potrebna najkasneje do 4. meseca starosti);

4. skupina: motorična afazija zaradi nevroloških okvar – uvajanje nadomestnega sporazumevanja;

5. skupina: stanje po sveži poškodbi perifernega živčevja, druge nevrološke okvare s prevladujočo motnjo gibanja, bolezni in poškodbe mišično-skeletnega sistema s prevladujočo hujšo motnjo gibanja, težje opekline s prevladujočimi težavami pri gibanju, politravma in stanja po težjih operacijah na mišično-skeletnem sistemu s težjo motnjo gibanja;

6. skupina: nadaljevalni in obnovitveni programi za otroke po hudih poškodbah in boleznih osrednjega in perifernega živčevja (tudi za vključevanje v šolske programe); motorična afazija zaradi nevroloških okvar – nadaljevanje programa nadomestnega sporazumevanja;

7. skupina: otroci z diagnosticirano živčno mišično boleznijo (ŽMB) zaradi celostne ocene, opreme z zahtevnimi pripomočki in priprave prilagoditev za vključevanje v izobraževanje in vzgojno varstvene ustanove.

Kriteriji za sledenje:

Vse otroke, ki potrebujejo zahtevne individualno prilagojene pripomočke redno sledimo (za proteze za spodnje ude na 6 mesecev, za različne ortoze na 8 – 10 mesecev). Presoja glede ponovnega sprejema ali obravnave otroka s kronično okvaro in motnjo v razvoju je v domeni zdravnika specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine. O ponovni obravnavi se odloča glede na funkcijsko stanje otroka in možne cilje (re)habilitacije, ki jih lahko načrtujemo/dosežemo s strnjeno obravnavo v terciarni ustanovi.

Odgovorna zdravnica: doc. dr. Katja Groleger Sršen, dr. med.

A. Nezgodna in hipoksična okvara možganov

Bolniki po zaključenem akutnem obdobju zdravljenju nezgodne ali hipoksično okvare možganov, ki:

• imajo pomembne težave pri gibanju in na kognitivnem področju in pri katerih je očitno, da bi bil intenziven rehabilitacijski program izboljšal funkcijsko stanje;
• imajo stabilne vitalne funkcije in ne potrebujejo več ukrepov in postopkov intenzivne nege oziroma stalnega nadzora vitalnih funkcij;
• njihovo zdravstveno stanje dovoljuje prekinitev fizikalne terapije in respiratorne fizioterapije ob koncu tedna;
• imajo ohranjeno pozornost / so lahko zbrani, kar jim omogoča razumevanje in hoteno izvajanje navodil osebja ter so sposobni izraziti svoje potrebe (kakršne koli);
• njihovo funkcijsko stanje dovoljuje, da lahko začnejo s programi intenzivne aktivne rehabilitacije;
• so njihovi svojci pripravljeni na aktivno sodelovanje v rehabilitacijskih programih;
• imajo urejeno nastanitev po zaključku obravnave na oddelku.

Če bolnik izpolnjuje kriterije, specialist fizikialne in rehabilitacijske medicine URI - Soča po oceni njegovega stanja opredeli časovne okvire sprejema (takoj, s kratkim zamikom, z daljšim zamikom) in vpiše bolnika na čakalno listo. Specialist poda navodila za nadaljnjo obravnavo in spremljanje bolnikovega funkcijskega / kliničnega stanja do sprejema na oddelek.

Če bolnik trenutno ali dokončno ne izpolnjuje kriterijev za sprejem iz kakršnih koli razlogov, specialist o tem obvesti zdravnika, ki je bolnika na rehabilitacijo napotil, in razloži razloge za tako mnenje. Specialist poda navodila oziroma priporočila o nadaljnji obravnavi oziroma namestitvi bolnika.

Bolniki, ki ne izpolnjujejo kriterijev za sprejem na oddelek:

• bolniki v kroničnem obdobju po možganski poškodbi;
• bolniki v trajnem vegetativnem stanju;
• otroci in mladostniki, za katere je primernejša namestitev na otroškem oddelku;
• bolniki, katerih splošno zdravstveno in duševno (kognitivno) stanje onemogoča ustrezno sodelovanje v programih rehabilitacije;
• bolniki, ki imajo vedenjske motnje, ki niso obvladljive na rehabilitacijskem oddelku in je za njih ustreznejše zdravljenje na oddelku za psihiatrijo.

B. Multipla skleroza

Kriterij I:

Bolniki, kjer je utemeljen »prvi sprejem v program rehabilitacije«:

• z novo ugotovljeno boleznijo po zaključenem zdravljenju na nevrološkem oddelku in v kliničnem ali funkcionalnem stanju, pri katerem lahko utemeljeno pričakujemo izboljšanje v programih rehabilitacije.

Kriterij II:

Bolniki, kjer je utemeljen »ponovni sprejem v program rehabilitacije«:

• po zdravljenju zagona bolezni na nevrološkem oddelku in kjer je izvid oz. predlog za sprejem podprt s strani specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine.

Kriterij III:

Bolniki, kjer je utemeljen t.i. »program obnovitvene rehabilitacije«, kar pomeni, da bolnik zaradi:

• novega kliničnega ali funkcionalnega stanja ali
• evidentnega poslabšanja že predhodno prisotnega kliničnega ali funkcijskega stanja potrebuje eno od intervencij storitve terciarne ravni kot so navedene v »odpustnem formularju«.

Kriterij IV:

• Bolnik je sprejet na oddelek primarno zaradi aplikacije Botulinum Toksina.

C. Hospitalno obravnava bolnikov z živčno mišičnimi boleznimi (ŽMB)

1. Obdobje po postavitvi diagnoze

V tem obdobju je kompleksna rehabilitacijska obravnava najbolj potrebna, smiselna in uspešna. Bolnika je potrebno naučiti sprejeti bolezen in se ustrezno boriti proti posledicam bolezni, potrebno ga je naučiti načinov in postopkov vzdrževanja mišične moči in preprečevanja razvoja oziroma poslabšanja posledic bolezni kot so kontrakture, skolioza, motnje govora, požiranja, dihanja, itd.

2. Akutno poslabšanje osnovne bolezni

V obdobju po akutnem poslabšanju stanja osnovne bolezni je potrebno rehabilitacijsko obravnavo intenzivirati, da povrnemo vsaj del v obdobju akutnega poslabšanja bolezni izgubljenih funkcij.

3. Stanja po poškodbah (zlomi kosti, poškodbe sklepov – vezi in mišic, največkrat kot posledica padcev)

S fizikalno terapevtskimi metodami je potrebno pospešiti postopke regeneracije, bolnika je potrebno kar se da hitro aktivirati, da ponovno pridobimo oziroma čim bolj zadržimo funkcijske sposobnosti, ki jih je bolnik imel pred poškodbo.

4. Stanja po operacijah

Če so bolniku opravili operacijo na gibalih, ga je potrebno naučiti novih načinov gibanja oziroma izvajanja aktivnosti in na ta način izboljšati funkcijske sposobnosti. Če je imel operacijo na drugih organskih sistemih pa je rehabilitacijska obravnava potrebna, da čim bolj zmanjšamo obdobje neaktivnosti in z intenzivno vadbo poskušamo povrniti funkcijske sposobnosti.

5. Oskrba z zelo zahtevnimi medicinskimi in tehničnimi pripomočki

Da je takšna oskrba ustrezna, uspešna in odgovorna, je potrebno dolgotrajnejše testiranje, preizkušanje in učenje uporabe pripomočkov.

D. Ekstrapiramidna obolenja

• Napredovala bolezen z izrazito zmanjšanimi funkcijskimi sposobnostmi za opravljanje aktivnosti vsakdanjega življenja in gibanja;
• Kadar so potrebni zahtevnejši postopki rehabilitacijske medicine (funkcijsko testiranje, oprema s tehničnimi pripomočki, specifični program nevroterapevtske obravnave, delovne terapije in logopedske obravnave).

E. Kriteriji za vključitev v program rehabilitacije po zdravljenju benignih in malignih možganskih tumorjev
Pri odločitvi za sprejem bolnika v celostno obravnavo na terciarnem nivoju sledimo, kot na vseh drugih področjih rehabilitacije, principom postavljanja ciljev rehabilitacije, ki morajo biti specifični, merljivi, realno dosegljivi glede na izhodiščno klinično in funkcijsko stanje, relevantni za bolnikov način in kakovost življenja ter izvedljivi v realističnih časovnih okvirjih.
Kriteriji za vključitev v program celostne obravnave so:
1. Osnovna indikacija za sprejem bolnika v program celostne in tudi zahtevne rehabilitacije je, da bolnikovo klinično in splošno zdravstveno stanje omogoča njegovo sodelovanje v programih najmanj dve uri dnevno, ter da je kognitivno in sporazumevalno zmožen slediti navodilom in podajati povratne informacije.
2. Bolnik je zaključil program pooperativne radio- in kemoterapije, ali je vsaj v zaključnem obdobju.
3. Bolnikovo funkcijsko stanje pred vključitvijo v program, ocenjeno z Lestvico po Karnofskem mora dosegati najmanj 50 točk, kar pomeni stanje vsaj minimalne samostojnosti v dnevnih aktivnostih, priporočljivo pa je, da se bolnikova stopnja samostojnosti in funkcioniranja pred začetkom celostne rehabilitacije izboljšuje, ne pa stagnira ali regredira.
4. V kolikor gre pri bolniku izključno za okvaro na področju gibanja zaradi ohromelosti udov, mora ta biti razpršena, oz. mora presegati klinično izraženo prizadetost le enega uda, ali pa je prisotna izrazita ataksija in motnje ravnotežja, ki predstavljajo nevarnost za padec in so popravljive. Za doseganje funkcionalnega gibanja je potrebna daljša nevrofizioterapevtska in delovnoterapevtska obravnava z uporabo PNF tehnik in oprema z medicinskimi  pripomočki, katerega uporabnost je vezana na daljše učenje oz. prilagajanje.
5. V primeru blažje gibalne oviranosti, ki se kaže z prizadetostjo enega uda (monopareza ali monoplegija), je za vključitev v program celostne rehabilitacije potrebna vsaj še okvara enega funkcijskega sistema, npr.:
– okvara kognitivnih funkcij (vključno z motnjami vedenja in čustvovanja)
– okvara sporazumevanja
– okvara požiranja
– okvara nadzora odvajanja vode in/ali blata
– izrazita utrudljivost
– prisotna okvara zmožnosti potrebnih za vračanje na delovno mesto, kjer je z vidika kliničnega stanja smiselna takojšnja ocena specialista MDPŠ in vključitev v program celostne ocene potencialov za vračanje na delovno mesto v sodelovanju s Centrom za poklicno rehabilitacijo.
Bolnike, ki imajo prisotno blažjo motorično prizadetost ali blag kognitivni upad vodimo v sklopu ambulantne obravnave.

V primeru nejasnosti oz. potrebe po dodatni opredelitvi indikacij ter ob predhodnem individualnem dogovoru z lečečim onkologom, se telefonsko ali po e-pošti dogovorimo za hitri triažni pregled na oddelku z napotnico »hitro« in VZS 2520.
Telefonska številka za naročanje: 01/4758471, e-naslov: patricija.rojc@uri-soca.si

Odgovorni zdravnik: mag. Klemen Grabljevec, dr. med.

Najpomembnejši dejavniki pri uvrščanju bolnikov po možganski kapi v rehabilitacijski program so vrsta in težavnost okvar ter omejitev dejavnosti in sodelovanja, sposobnost učenja in telesna vzdržljivost.

Kriteriji za sprejem program rehabilitacije po možganski kapi:

• so zdravstveno stabilni;
• so možgansko kap doživeli pred manj kot enim letom in imajo možnosti za doseganje stvarnih
  rehabilitacijskih ciljev (opredeljeno spodaj);
• so možgansko kap doživeli pred več kot enim letom in imajo možnosti za doseganje stvarnih rehabilitacijskih ciljev in/ali izboljšanje svoje neodvisnosti ali rehabilitacijske terapevtske programe potrebujejo zaradi preprečevanja ponovnih hospitalizacij v akutni bolnišnici;
• imajo težave na vsaj dveh področjih funkcioniranja bolnika, npr. pri gibanju, opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti, sporazumevanju, požiranju, spoznavnih sposobnosti ip. (ocena FIM 40-80);
• imajo zadostno vzdržljivost za sodelovanje v rehabilitacijskih programih (fizična zmogljivost, ki omogoča sedenje v vozičku vsaj tri ure);
• lahko sledijo enosmernim navodilom;
• imajo zadostno pozornost, kratkoročni spomin in vpogled v rehabilitacijski proces, da lahko aktivno sodelujejo pri terapevtskih programih;
• kažejo znake izboljšanja, ki bi jih lahko izkoristili za izboljšanje njihovega funkcijskega stanja;
• pri katerih se lahko oblikuje stvarne rehabilitacijske cilje, ki so merljivi in časovno primerni;
• so motivirani za sodelovanje v rehabilitacijskih programih;
• imajo urejeno in veljavno dopolnilno zdravstveno zavarovanje;

  ---

  Izključitveni kriteriji

• huda kognitivna okvara, ki pacientu onemogoča oziroma preprečuje učenje in sodelovanje v terapevtskih programih.
• osebnostno-vedenjske motnje, zaradi katerih je pacient lahko ogrožen ali bi lahko ogrožal ostale paciente-(npr. agresivnost, begavost).
• Kadar se pričakuje le kratko preživetje pacienta.
• Pacient ne želi sodelovati pri rehabilitaciji.
   

Odgovorna zdravnica: doc. dr. Nataša Bizovičar, dr. med.

Kriteriji za sprejem

1. Odrasle osebe po akutni poškodbi ali obolenju hrbtenjače.
2. Stabilno zdravstveno stanje z zaključenim akutnim zdravljenjem.
3. Pisna izjava napotnega zdravnika, da je pacient sposoben za namestitev v običajno bolniško sobo na rehabilitacijskem oddelku.*
4. Pacient mora biti sposoben brez zapletov preživeti dva dni brez respiratorne fizioterapije.
5. Pacienta, ki potrebuje dodatno podporno ventilacijo le preko noči ali v času popoldanskega počitka, lahko sprejmemo po predhodnem sklepu napotnega konzilija zdravnikov ustanove, kjer se pacient nahaja in če mu bodo sorodniki/skrbniki zagotovili stalni nadzor v bolniški sobi.
6. Za paciente, ki ne dihajo samostojno in potrebujejo stalno kontrolirano mehansko ventilacijo, nimamo pogojev za sprejem.
7. Sposobnost za aktivno sodelovanje za dosego zastavljenih funkcionalnih ciljev.
8. Odrasle osebe po poškodbi ali obolenju hrbtenjače v preteklosti zaradi testiranj in predpisovanja novih medicinskih pripomočkov, izboljšanja ali poslabšanja nevrološke okvare ali vključitve v posebne rehabilitacijske programe na oddelku.
    

Prednostne skupine za sprejem

Skupina 1 (hitri prednostno): poškodbe hrbtenjače s težavami pri gibanju, občutenju in motnjami križničnih funkcij – premestitve iz bolnišnic

Skupina 2 (hitri): bolezni hrbtenjače s težavami pri gibanju, občutenju in motnjami križničnih funkcij – premestitve iz bolnišnic

Skupina 3 (redni prednostno): prvi sprejem od doma po triažnem pregledu, funkcionalna diagnostika in specializirani programi

Skupina 4 (redni prednostno): sprememba funkcionalnega stanja, ki zahteva predpis dodatnih medicinskih pripomočkov

Skupina 5 (redni): odložljiv ponovni sprejem zaradi pojava poznih posledic okvare hrbtenjače

Odgovorni zdravnik: prim. mag. Rajmond Šavrin, dr. med.

* ni stalnega 24-urnega nadzora negovalnega osebja;
* ni možnosti 24-urnega stalnega nadzora vitalnih funkcij z monitorji in podobnim;
* možnost uporabe signalne naprave za rahel dotik s telesom ali potegom z usti;
* omejeno število negovalnega kadra v nočnem času.